Modulo di iscrizione maggiorenne

Per iscrivervi, vi preghiamo di compilare il seguente modulo. Successivamente riceverete una e-mail di conferma. Per la partecipazione al Premio è necessario tuttavia stampare il modulo compilato , firmarlo in ognuna delle sue sezioni ed inviarlo via posta al seguente indirizzo:

Anonima Fumetti

Premio Fumetto Belga

Via Po, 14 – 10123 Torino

SEZIONE 1

IDENTITA’ DEL PARTECIPANTE

Cognome

 

Nome

 

Data di nascita

 

Indirizzo

 

Città

 

Codice postale

 

Telefono (abitazione e /o ufficio )

 

Cellulare

 

Posta elettronica

 

Occupazione

Studente arti grafiche

Altro (specificare)

 

 

DATI DELLA SCUOLA IN SENO ALLA QUALE IL PARTECIPANTE REALIZZERA’ LA TAVOLA

Denominazione

 

Indirizzo

 

Città

 

Codice postale

 

Telefono

 

Posta elettronica

 

 

 

 

SEZIONE 2

 

DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI

 

 

Io sottoscritto …………………………………………… dichiaro di avere ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti da me riconosciuti dalla legge ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nella informativa contenuta nel sito internet dell’Anonima Fumetti, comunque strettamente connesse e strumentali alla gestione del Premio.

 

Luogo    e  data                                                                                         Firma

 

 

SEZIONE 3

DICHIARAZIONE DI CONSENSO ALLA PUBBLICIZZAZIONE DELLA TAVOLA

 

 

Io sottoscritto …………………………………………… autorizzo gli Enti organizzatori e patrocinatori del Premio sul Fumetto belga a  diffondere , esporre e pubblicizzare la mia tavola nelle forme indicate nel Regolamento.

Luogo    e  data                                                                                         Firma